Bezsenność - to zmniejszona ilość lub jakość snu, która powstała w wyniku częstego lub przedwczesnego budzenia się, braku uczucia wyspania, pomimo dostatecznej długości snu, a także trudności w zaśnięciu.
Zaburzenia snu u osób starszych wymagają zainteresowania, gdy występują ciągle przez kilkanaście dni. W pierwszej kolejności należy sprawdzić czy dana osoba ma odpowiednie możliwości i warunki sprzyjające zaśnięciu i utrzymaniu snu o dobrej jakości. Istotnym i koniecznym kryterium rozpoznania bezsenności są ponadto zaburzenia funkcjonowania w ciągu dnia np. zmęczenie, brak energii, senność, zaburzenia koncentracji, drażliwość, napięcie, bóle głowy i inne. Starsze osoby cierpią także na inne niż bezsenność problemy ze snem, np. zespół niespokojnych nóg, czy zaburzenia oddychania podczas snu. Poza tym u seniorów często występują zaburzenia rytmu około dobowego, polegające najczęściej na zbyt wczesnym zasypianiu i budzeniu się, a także na tzw. parasomnie, czyli niepokojące lub zagrażające zachowania w trakcie snu.
Istnieje wiele przyczyn bezsenności wśród osób starszych. Mogą je powodować np. leki, które stale zażywa starszy człowiek (beta-blokery, fluorochinolony, kortykosterydy, lewodopa, amantadyna czy fenytoina), a także mogą być wywołane przez choroby na które cierpi senior np. przerost prostaty, zaburzenia oddychania, bóle, zaburzenia żołądkowo – jelitowe. Choroba Alzheimera, a także problemy psychiczne, spośród których najczęstsza jest depresja. W ich przypadku wskazane jest leczenie przyczynowe podstawowej choroby, które jeśli jest skuteczne przynosi poprawę w zakresie snu.
W przypadku depresji i towarzyszącej jej bezsenności niezmiernie ważna jest odpowiednio dobrana farmakoterapia. Lekarz zaleca odpowiednią dawkę leku przeciwdepresyjnego, aktywizującego, np. wenlafaksyny, którą należy podawać rano, a w razie potrzeby dołącza lek przeciwdepresyjny, ułatwiający sen w małej dawce, np. mianserynę, mirtazapinę czy trazodon, zażywane na 2-3 godziny przed snem. Jeśli konieczne jest włączenie leku nasennego to stosuje się go w sposób przerywany, nie częściej niż 3-4 razy w tygodniu, aby ograniczyć ryzyko tolerancji i uzależnienia od leków nasennych. Często bezsenność towarzyszy osobom cierpiącym na chorobę Parkinsona. Bardzo ważne jest u tych pacjentów odpowiednie dobranie leków przeciwparkinsonowych, zarówno czasu ich zażywania jaki i odpowiedniej dawki i formy leku.
Niekiedy przyczyna problemów ze snem jest całkiem prozaiczna i wynika ze złych nawyków, np. długich drzemek w ciągu dnia, kładzenia się do łóżka mimo braku uczucia senności, jedzenia tuż przed pójściem spać. Poza tym problemy ze snem u osób starszych mogą wynikać z braku wysiłku fizycznego i zbyt małej ilości światła w ciągu dnia.
Wielu seniorów próbuje zwalczyć bezsenność przy pomocy leków, np. poleconych przez znajomych. To błąd! Pierwszym krokiem w walce z zaburzeniami snu powinna być zmiana, opisanych wyżej, złych przyzwyczajeń - najlepiej za radą i pod kontrolą lekarza. Po wykluczeniu tzw. „wtórnej bezsenności”, czyli takiej, która jest spowodowana innymi chorobami somatycznymi i psychicznymi, należy w pierwszej kolejności wprowadzić zmiany w zakresie funkcjonowania w ciągu dnia oraz wprowadzenia dobrych nawyków związanych ze snem.
Walkę ze złymi przyzwyczajeniami warto zacząć od odpowiedniego rozplanowania dnia seniora. Starszy człowiek powinien być w ciągu dnia aktywny, oczywiście w miarę swoich możliwości. Właściwą dawkę ruchu, a jednocześnie światła słonecznego, bardzo istotnego w leczeniu bezsenności, może być chociażby półgodzinny codzienny spacer. Ważne jednak, by starsza osoba walcząca z bezsennością nie podejmowała wysiłku fizycznego tuż przed snem. Na kilka godzin przed pójściem do łóżka warto się wyciszyć, np. przy spokojnej, łagodnej muzyce i przygaszonym świetle. Ostatni posiłek należy zjeść nie później niż 3 godziny przed położeniem się do łóżka oraz ograniczyć wieczorem spożywania napojów bogatych w kofeinę jak: herbata, kawa, cola. Należy też odradzać seniorowi oglądanie telewizji przed snem, a także leczenia bezsenności alkoholem. Warto namówić starszą osobę do tego by kładła się spać dopiero wtedy, gdy rzeczywiście poczuje taką potrzebę, a także by zrezygnowała z długich popołudniowych drzemek, które mogą skutecznie uniemożliwić zaśnięcie w nocy. Poprawa złych nawyków i przyzwyczajeń związanych ze snem może przynieść naprawdę dobre, choć nie natychmiastowe rezultaty.
Zdarza się jednak tak, że bezsenność jest na tyle utrwalona, że konieczne jest przynajmniej okresowe wsparcie farmakologiczne. Ważne jednak, by starszy człowiek nie próbował leczyć się na własną rękę, ale pod kontrolą lekarza. Przy wyborze leku należy zachować szczególną ostrożność, gdyż stosowanie leków nasennych wiąże się często z istotnymi skutkami ubocznymi. Leki te mogą przyczynić się do zaburzeń pamięci i koncentracji, a także upadków i związanych z tym złamań kości. Ponadto skuteczność tych leków z czasem się zmniejsza, a ich długotrwałe przyjmowanie wiąże się z ryzykiem uzależnienia.
W pierwszej kolejności jako farmakoterapię bezsenności u osób starszych zaleca się melatoninę o przedłużonym uwalnianiu. Melatonina jest hormonem syntetyzowanym głównie w szyszynce, który koordynuje pracę tzw. zegara biologicznego, regulującego rytmy około dobowe, m. in. snu i czuwania. Wytwarzanie melatoniny pozostaje pod hamującym wpływem światła,tzn jest ona wytwarzana w szyszynce jedynie w ciemnościach i jej pojawienie się w organizmie jest sygnałem, który mówi „pora spać”. Pod wpływem tego sygnału organizm przygotowuje się do snu zmniejszając swoją aktywność, wydzielając m. in. odpowiednie hormony. Gdy poziom melatoniny zaczyna spadać organizm zwiększa aktywność. Budzi się pod wpływem sygnału „pora wstać”. Poziom melatoniny wydzielanej przez organizm spada wraz z wiekiem, więc suplementacja melatoniną w przypadku osób starszych jest jak najbardziej uzasadniona. Trzeba pamiętać tylko, że efekty działania melatoniny w tabletkach pojawiają się dopiero po kilku tygodniach jej zażywania.
Dużym zainteresowaniem cieszą się ostatnio preparaty zawierające 5-HTP czyli 5- hydroksytryptofan. Jest to prekursor serotoniny hormonu, który wyrównuje nastrój, ułatwia relaksację, przeciwdziała depresji i obniżeniu nastroju, a w efekcie ułatwia również zasypianie. Badania dowodzą, że 5-HTP skraca czas zasypiania o połowę, nie wpływając przy tym na strukturę snu, czyli nie powoduje przykrych odczuć po przebudzeniu. Preparaty zawierające 5-HTP powinny być przyjmowane po konsultacji z lekarzem lub farmaceutą ze względu na ryzyko wielu interakcji m. in. z lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwlękowymi, opioidowymi lekami p -bólowymi, solami litu, lewodopą czy lekami zawierającymi w swoim składzie pseudoefedrynę.
Pomocna w leczeniu bezsenności jest także fitoterapia. Do najpopularniejszych roślin wykorzystywanych w zaburzeniach snu są:
- kozłek lekarski ( Valeriana officinalis)
- melisa lekarska ( Melissa officinalis)
- dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)
- chmiel zwyczajny ( Humulus lupulus)
W leczeniu geriatrycznym szczególne wskazania znalazła melisa. Stosuje się ją w stanach pobudzenia nerwowego, uczuciu niepokoju, neurastenii, dystonii nerwowo - krążeniowej (nerwicy serca), trudnościach w zasypianiu, zmianach ciśnienia tętniczego krwi oraz towarzyszących im zaburzeniach ze strony układu pokarmowego.
Ostatnio na rynku pojawiło się kilka ciekawym preparatów mających w swoim składzie wyciąg z kory magnolii lekarskiej. Oprócz działania uspokajającego i przeciwstresowego magnolia wykazuje działanie przeciwlękowe oraz zmniejszające stany depresyjne. Preparaty te są bezpieczne, pozbawione działań niepożądanych oraz uzależniających.
Należy jednakże pamiętać, że ziołowe preparaty wchodzą również w interakcje z przyjmowanymi lekami. Preparatów z kozłkiem lekarskim oraz z dziurawcem nie należy łączyć z innymi preparatami uspokajającymi czy nasennymi, a także z lekami przeciwzakrzepowymi. Zawsze łącząc preparaty ziołowe z lekami wskazana jest konsultacja z lekarzem lub farmaceutą. Dziurawiec ma działanie fototoksyczne, czyli zwiększa wrażliwość skóry na słońce, trzeba więc pamiętać, że podczas stosowania preparatów z dziurawcem należy bezwzględnie unikać ekspozycji na słońce.
Najczęściej przepisywanymi lekami działającymi nasennie są pochodne z grupy benzodiazepin oraz zopiklon i zolpidem.
Wszystkie pochodne benzodiazepiny wywierają oprócz działania nasennego, także działanie anksjolityczne (przeciw lękowe), przeciwdrgawkowe oraz miorelaksacyjne (rozluźniające mięśnie) i wszystkie powodują niepamięć następną. Mogą powodować zaburzenia świadomości, splątanie umysłowe, paradoksalne pobudzenie, zaburzenia koordynacji ruchowej, prowadzące do urazów (częste złamania kości). Wiele osób w podeszłym wieku jest uzależnionych od tej grupy leków, czego następstwem są objawy występujące po ich odstawieniu: drżenie, pobudzenie, bezsenność, omamy.
Nie należy stosować leków z tej grupy o długim okresie działania, np. chlordiazepoksydu lub diazepamu, a w razie konieczności leczenia należy stosować względnie bezpieczne pochodne o krótkim okresie działania, np. oksazepam, temazepam. Natomiast zażywane jako leki nasennne: nitrazepam, flurazepam, estazolam powinno się stosować u osób starszych w dawce o połowę mniejszej od dawki standardowej. Pochodne benzodiazepiny szybko tracą swoje działanie nasenne w wyniku rozwoju zjawiska tolerancji. Uzależnienie pojawia się po regularnym przyjmowaniu benzodiazepin przez kilka tygodni. W uzależnieniu dopiero stopniowe odstawienie leku, pod kontrolą lekarza, może spowodować poprawę snu. Jest to szczególnie ważne gdyż niekontrolowane odstawienie benzodiazepin niesie za sobą ryzyko wystąpienia groźnych dla życia i zdrowia pacjenta objawów abstynencyjnych takich jak: lęk, niepokój, zaburzenia łaknienia, bezsenność, wymioty, zaburzenia widzenia, kurcze mięśniowe, napady drgawkowe, majaczenie i śmierć. Niebezpieczne jest występujące po odstawieniu benzodiazepin zjawisko „odbicia” polegające na tym, że objawy które lek znosił, wracają z o wiele większym nasileniem niż przed farmakoterapią. Przeciwdziałanie tolerancji i uzależnieniu polega na podawaniu leków nasennych nie częściej niż 4 razy w tygodniu i w jak najmniejszej dawce, nie dłużej jednak niż przez 2-3 tygodnie podczas kuracji.
Do nowych bezpieczniejszych niż benzodiazepiny leków nasennych, powodujących szybkie zasypianie i krótkotrwałe działanie należą: zolpidem, zopiklon czy zalepon.
Walka z bezsennością możliwa jest tylko wtedy, gdy zostanie ustalona przyczyna. Jeśli trudności ze snem wynikają z innej choroby lub przyczyną są przyjmowane leki należy odpowiednio dobrać farmakoterapię i leczenie przyczynowe. W sytuacji, gdy bezsenność występuje bez konkretnej przyczyny warto zwrócić uwagę na plan dnia oraz aktywność starszej osoby. Wprowadzając dobre nawyki efekty pojawią się już po niedługim czasie, a komfort życia seniora i jego opiekunów zdecydowanie się poprawi.
mgr. farmacji Magdalena Twardowska
